Uma mulher com 59 anos de idade procurou o serviçode pronto-atendimento de um hospital com queixas de desmaioe mal-estar. Relatou que há cinco dias procurou atendimentomédico, em outro hospital, após ter apresentado um episódio deperda de consciência, com duração de 5 minutos, seguido dedesorientação. Naquela data, foi diagnosticada infecção no tratourinário por E. coli e iniciado tratamento com ciprofloxacino. Noatendimento em apreço, referiu episódio semelhante ao anteriorde perda de consciência, associado a dor em região precordialcom irradiação para o dorso e dispnéia. Foi mantida emobservação no pronto-socorro e foram solicitados exameslaboratoriais, eletrocardiograma e radiografia do tórax. Apaciente tem antecedentes de cardiopatia chagásica, nas formasdilatada e arritmogênica, faz uso de medicamentos diuréticos evasodilatadores, além de marcapasso cardíaco definitivo há7 anos, devido a taquicardia ventricular sustentada não-revertidaapós ablação cardíaca. O exame físico realizado na admissão dopronto-socorro mostrou paciente consciente, orientada, com ritmocardíaco regular e sem turgência jugular. No aparelho respiratórioidentificou-se inspeção pulmonar estática e expansão pulmonarsem anormalidades, murmúrio vesicular fisiológico em todaextensão do tórax e presença de crepitações em basespulmonares. O abdome da paciente é semigloboso, normotenso,indolor, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreosnormoativos. As extremidades, mal perfundidas, não apresentamedemas. A pressão arterial era de 70 mmHg × 50 mmHg, afreqüência cardíaca, de 80 batimentos por minuto e a freqüênciarespiratória, de 30 movimentos respiratórios por minuto. Foiinstalado acesso venoso central em veia subclávia para medida depressão venosa central (PVC), que revelou 9 cm de H2O, nãohavendo sinais radiológicos de intercorrência pós-punção. Apósum dia de internação no pronto-socorro, a paciente mantinha-seconsciente, orientada e hipotensa. Em radiografia de tórax, foiobservado imagem de derrame pleural à esquerda, extenso, sendodrenado 1.500 mL de transudato citrino. Permaneceu no box deemergência quando iniciou quadro de dispnéia, sudorese, palidezcutânea, vômitos e hipotensão arterial (70 mmHg × 40 mmHg).Foi transferida para uma unidade de terapia intensiva (UTI).Iniciadas a hidratação venosa, a administração de aminasvasoativas (dobutamina a 15 mL/h e noradrenalina a 20 mL/h) ea oxigenoterapia por cateter nasal a 2 L/min, evoluiu com piorageral do quadro, instabilidade hemodinâmica, dificuldadesrespiratórias e relato de parada de eliminação de flato e fezes. Foinecessária entubação e manutenção sob ventilação mecânica namodalidade controlada a volume. Foram realizadas sondagemnasogástrica e cateterismo vesical. A paciente seguiu com quadrograve, inconsciente, com ventilação mecânica, fração inspirada deoxigênio (FiO2) de 50%, pressão arterial variando entre 45 mmHg× 25 mmHg e 93 mmHg × 35 mmHg, PVC entre 17 cm e 23 cm(de H2O) e diurese de 10 mL/h. Passou a apresentar temperaturaselevadas (acima de 38,8 ºC). Foi realizada drenagem de tórax àesquerda, com dreno em selo de água (dreno com secreção serohemática).Com relação a este caso clínico hipotético, julgue os itensseguintes. O exame físico realizado na admissão da paciente no prontosocorro indica sinais de alterações respiratórias compatíveis com o quadro de derrame pleural maciço.
Uma mulher com 59 anos de idade procurou o serviço
de pronto-atendimento de um hospital com queixas de desmaio
e mal-estar. Relatou que há cinco dias procurou atendimento
médico, em outro hospital, após ter apresentado um episódio de
perda de consciência, com duração de 5 minutos, seguido de
desorientação. Naquela data, foi diagnosticada infecção no trato
urinário por E. coli e iniciado tratamento com ciprofloxacino. No
atendimento em apreço, referiu episódio semelhante ao anterior
de perda de consciência, associado a dor em região precordial
com irradiação para o dorso e dispnéia. Foi mantida em
observação no pronto-socorro e foram solicitados exames
laboratoriais, eletrocardiograma e radiografia do tórax. A
paciente tem antecedentes de cardiopatia chagásica, nas formas
dilatada e arritmogênica, faz uso de medicamentos diuréticos e
vasodilatadores, além de marcapasso cardíaco definitivo há
7 anos, devido a taquicardia ventricular sustentada não-revertida
após ablação cardíaca. O exame físico realizado na admissão do
pronto-socorro mostrou paciente consciente, orientada, com ritmo
cardíaco regular e sem turgência jugular. No aparelho respiratório
identificou-se inspeção pulmonar estática e expansão pulmonar
sem anormalidades, murmúrio vesicular fisiológico em toda
extensão do tórax e presença de crepitações em bases
pulmonares. O abdome da paciente é semigloboso, normotenso,
indolor, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos
normoativos. As extremidades, mal perfundidas, não apresentam
edemas. A pressão arterial era de 70 mmHg × 50 mmHg, a
freqüência cardíaca, de 80 batimentos por minuto e a freqüência
respiratória, de 30 movimentos respiratórios por minuto. Foi
instalado acesso venoso central em veia subclávia para medida de
pressão venosa central (PVC), que revelou 9 cm de H2O, não
havendo sinais radiológicos de intercorrência pós-punção. Após
um dia de internação no pronto-socorro, a paciente mantinha-se
consciente, orientada e hipotensa. Em radiografia de tórax, foi
observado imagem de derrame pleural à esquerda, extenso, sendo
drenado 1.500 mL de transudato citrino. Permaneceu no box de
emergência quando iniciou quadro de dispnéia, sudorese, palidez
cutânea, vômitos e hipotensão arterial (70 mmHg × 40 mmHg).
Foi transferida para uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Iniciadas a hidratação venosa, a administração de aminas
vasoativas (dobutamina a 15 mL/h e noradrenalina a 20 mL/h) e
a oxigenoterapia por cateter nasal a 2 L/min, evoluiu com piora
geral do quadro, instabilidade hemodinâmica, dificuldades
respiratórias e relato de parada de eliminação de flato e fezes. Foi
necessária entubação e manutenção sob ventilação mecânica na
modalidade controlada a volume. Foram realizadas sondagem
nasogástrica e cateterismo vesical. A paciente seguiu com quadro
grave, inconsciente, com ventilação mecânica, fração inspirada de
oxigênio (FiO2) de 50%, pressão arterial variando entre 45 mmHg
× 25 mmHg e 93 mmHg × 35 mmHg, PVC entre 17 cm e 23 cm
(de H2O) e diurese de 10 mL/h. Passou a apresentar temperaturas
elevadas (acima de 38,8 ºC). Foi realizada drenagem de tórax à
esquerda, com dreno em selo de água (dreno com secreção serohemática).
Com relação a este caso clínico hipotético, julgue os itens
seguintes.
O exame físico realizado na admissão da paciente no prontosocorro indica sinais de alterações respiratórias compatíveis com o quadro de derrame pleural maciço.
- C) CERTO
- E) ERRADO
Resposta:
A alternativa correta é E)
O caso clínico apresentado descreve uma paciente de 59 anos com histórico de cardiopatia chagásica e múltiplas complicações, incluindo episódios de perda de consciência, hipotensão e derrame pleural. O exame físico inicial no pronto-socorro revelou murmúrio vesicular fisiológico e crepitações nas bases pulmonares, mas não indicou sinais claros de derrame pleural maciço naquele momento.
O derrame pleural foi posteriormente confirmado por radiografia de tórax, após a piora do quadro clínico. Portanto, a afirmação de que o exame físico na admissão já apontava alterações respiratórias compatíveis com derrame pleural maciço está incorreta, já que os achados iniciais eram inespecíficos e não permitiam esse diagnóstico precoce.
Assim, o gabarito correto é E) ERRADO, pois os sinais respiratórios iniciais não eram suficientes para caracterizar um derrame pleural maciço no momento da admissão.
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